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Question 1/3

Parmi les propositions suivantes, la(les)quelles pourrai(en)t justifier la prescription de radiographies ?
A. Le fait que le patient soit alcoolisé
B. La positivité d'un des critères d'Ottawa
C. La tuméfaction de l'arrière pied
D. Le traumatisme en contexte sportif
E. Aucune de ces propositions

La bonne réponse est : A

Analyse de l'image

On ne distingue pas de lésion des contours osseux sur les clichés de face et de profil ni d'anomalie des rapports articulaires. L'analyse des parties molles permet d'objectiver une opacité rétro malléolaire sur le cliché de profil au niveau du triangle de Kager. Il s'agit d'un espace graisseux apparaissant donc en noir sur le cliché.

Cet espace est limité normalement par :

• en avant : le bord postérieur du tendon du long fléchisseur de l'hallux

• en arrière : le bord antérieur du tendon achilléen

• en bas : la corticale supérieur du calcanéum

Ce triangle apparaît normalement ainsi (cliché pris chez un patient différent) :

 

En comparaison, le cliché présenté dans le cas clinique montre une opacité du triangle de Kager et une difficulté pour suivre les limites du tendon achilléen :

 

Ici il s'agit d'une rupture du tendon achilléen.

Pathologies pouvant s'accompagner d'une modification de l'aspect de l'espace graisseux de Kager :

Plusieurs pathologies peuvent se traduire par une anomalie à ce niveau. On cite notamment :

• les lésions du tendon achilléen (tendinose, enthésopathie, rupture...)
  
• les bursites rétro-calcanénnes, rétro-achiléennes
  
• les tendinopathies du long fléchisseur de l'hallux notamment dans le cadre d'un syndrome du défilé postérieur (conflit en arrière du talus)
  
• certains traumatismes calcanéum,
  
• des traumatismes articulaires et les ostéochondrites de la cheville
  
• les synovites de la cheville, le pied de Charcot
  

Pour mémoire : les critères d'Ottawa ne sont pas applicables chez les patients dont l'état de conscience ou de sensibilité peut être altéré (usage de stupéfiants, d'alcool, intoxication par psychotropes...). Bien évidemment le diagnostic de rupture du tendon achilléen ne repose pas sur l'examen radiographique mais sur un examen clinique complet qui dépasse la simple vérification des critères d'Ottawa et qui inclut une palpation du tendon achilléen à la recherche d'une douleur, d'une déhiscence, une inspection à la recherche d'une tuméfaction, d'une perte d'équin du pied en décubitus ventral ainsi que la recherche du signe de Thompson.

Un message : Avant de conclure qu'un cliché de cheville est normal : bien vérifier l'intégrité du triangle de Kager sur l'incidence de profil.

Pour en savoir plus

Anatomy of and Abnormalities Associated with Kager's Fat Pad. Justin Q. Ly, Liem T. Bui-Mansfield. AJR:182, January 2004

ou Traduction Google

0516 UVD 12 F 2783 IN

Signe de Thompson Ce signe permet également de suspecter une rupture du tendon d'Achille avant la réalisation d'une échographie tendino-musculaire. Le sujet est en décubitus ventral les deux pieds à nouveau dépassant de la table d'examen ; le médecin exerce sur le mollet une pression des masses musculaires du mollet.

Le signe pouvant suspecter une rupture est positif quand le sportif n'exerce pas de flexion plantaire suite à cette pression. Rachis Lombo-Sacré En dehors de traumatismes survenant sur le terrain, et nécessitant une hospitalisation d'urgence avec prise en charge médicalisée, le sportif peut présenter suite à un exercice ou un choc, une douleur du membre inférieur permettant de suspecter une sciatique.